Oito anos após a revogação de uma resolução que gerou intensa controvérsia, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) retoma o debate sobre a coparticipação em planos de saúde. O objetivo central é estabelecer regras mais claras e eficazes para o mecanismo, buscando limitar cobranças consideradas abusivas e garantir maior segurança financeira aos milhões de beneficiários em todo o país.
A discussão, que havia sido suspensa pelo Supremo Tribunal Federal (STF) em 2018 e posteriormente anulada pela própria agência, ressurge em um cenário onde 96% das operadoras de saúde já utilizam algum modelo de coparticipação. A iniciativa da ANS reflete a necessidade de equilibrar a sustentabilidade do setor com a proteção do consumidor, um desafio constante na saúde suplementar brasileira.
O Mecanismo da Coparticipação e Seu Histórico Conturbado
A coparticipação é um modelo em que o beneficiário paga uma parte do custo de consultas, exames ou procedimentos, além da mensalidade fixa do plano. O setor de saúde suplementar defende esse instrumento como uma forma de moderar o uso excessivo dos serviços, incentivando um consumo mais consciente e, consequentemente, ajudando a conter a escalada das despesas médicas que impactam os custos dos planos.
No entanto, a história da coparticipação no Brasil é marcada por idas e vindas. Em 2018, uma resolução da ANS que permitia a coparticipação de até 40% foi alvo de forte oposição. Entidades de defesa do consumidor e o Ministério Público argumentaram que tal percentual poderia inviabilizar o acesso à saúde para muitos usuários, transformando a coparticipação de um mecanismo de moderação em uma barreira financeira. A pressão resultou na suspensão da norma pelo STF e, posteriormente, em sua revogação pela própria agência reguladora.
A Busca por Parâmetros Claros e a Complexidade da Abusividade
Mesmo com a previsão legal da coparticipação, a regulamentação atual é amplamente considerada insuficiente, inclusive pela própria ANS. A agência tem atuado principalmente de forma reativa, fiscalizando casos pontuais de cobranças consideradas abusivas, mas sem um critério objetivo e consolidado que defina claramente o que caracteriza uma prática excessiva. Essa lacuna gera insegurança jurídica e dificulta a defesa dos direitos dos consumidores.
Lenise Secchin, diretora de normas e habilitação dos produtos da ANS, destacou em entrevista que o principal desafio é definir o que configura um “fator restritivo severo”. Essa situação ocorre quando a cobrança é tão elevada que desestimula o uso do plano de saúde pelo consumidor, comprometendo o acesso à assistência. “Nem sempre é possível dizer que 20% ou 30% é abusivo, porque depende das variáveis envolvidas”, afirmou a diretora, citando casos de franquias de até 60% cujo impacto nominal era relativamente baixo, o que dificulta a adoção de um parâmetro único.
Propostas Anteriores e o Retorno das Discussões
Em 2024, a ANS chegou a apresentar um estudo detalhado que propunha um limite máximo de 30% para a coparticipação por procedimento. Além disso, a proposta previa que, anualmente, os custos de coparticipação não pudessem ultrapassar o equivalente a 3,6 mensalidades do plano. Para proteger os pacientes em situações de maior vulnerabilidade, alguns procedimentos seriam excluídos da cobrança, como terapias crônicas, tratamento oncológico, hemodiálise e exames preventivos. Contudo, essa proposta não avançou na época.
As discussões foram oficialmente retomadas em março, com a primeira reunião técnica da Câmara de Saúde Suplementar, um colegiado que reúne representantes de operadoras, hospitais, médicos, consumidores e integrantes do Ministério Público. A expectativa é que uma nova rodada de debates ocorra ainda neste mês, sinalizando a urgência e a complexidade do tema para todos os envolvidos. A agência busca construir um consenso que permita a criação de regras mais justas e transparentes, que protejam o consumidor sem comprometer a viabilidade do sistema.
O Impacto para os Consumidores e a Relevância Social do Debate
Para as entidades de defesa do consumidor e o Judiciário, a coparticipação é legal, mas sua aplicação não pode ser abusiva. O mecanismo deve servir como moderador de uso, e não como um obstáculo financeiro que inviabilize o tratamento necessário ao paciente. Limites elevados, como os já discutidos de 25% a 30%, são vistos com preocupação, pois podem gerar riscos financeiros severos aos usuários, especialmente aqueles com doenças crônicas ou que necessitam de tratamentos contínuos e de alto custo.
A retomada desse debate pela ANS é de extrema relevância social. Ela afeta diretamente a vida de milhões de brasileiros que dependem dos planos de saúde e busca um equilíbrio delicado entre a sustentabilidade do sistema e o direito fundamental à saúde. A definição de critérios claros e justos para a coparticipação é essencial para garantir que o acesso à saúde suplementar não se torne um privilégio, mas sim um direito acessível e protegido contra práticas que possam comprometer a saúde financeira e o bem-estar dos beneficiários.
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